Malposisi, Malpresentasi, CPD

MALPOSISI

Definisi

Posisi abnormal verteks kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu

Diagnosis

Posisi abnormal verteks kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu

Faktor Predisposisi

• Ibu dengan diabetes mellitus
• Riwayat hidramnion dalam keluarga

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

• Rotasi spontan dapat terjadi pada 90% kasus.
• Jika terdapat tanda persalinan macet, denyut jantung janin >180 atau <100 pada fase apapun, lakukan seksio sesarea.
• Jika ketuban utuh, pecahkan ketuban.
• Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, lakukan augmentasi persalinan dengan oksitosin.
• Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan fase pengeluaran,periksa kemungkinan obstruksi:
  • Jika tidak ada obstruksi, akhiri persalinan dengan ekstraksi vakum/forsep bila syarat-syarat dipenuhi
  • Bila ada tanda obstruksi atau syarat-syarat pengakhiran persalinan tidak dipenuhi, lakukan seksio sesarea

b. Tatalaksana Khusus :-

MALPRESENTASI

Definisi

Malpresentasi meliputi semua presentasi selain verteks

Faktor Predisposisi:

• Wanita multipara
• Kehamilan multipel (gemeli)
• Polihidramnion/oligohidramnion
• Plasenta previa
• Kelainan bentuk uterus atau terdapat massa (mis. mioma uteri)
• Persalinan preterm

PRESENTASI DAHI

Diagnosis

• Pemeriksaan abdominal: kepala janin lebih separuhnya di atas pelvis, denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil
• Pemeriksaan vaginal: oksiput lebih tinggi dari sinsiput, teraba fontanella anterior dan orbita, bagian kepala masuk pintu atas panggul (PAP) adalah antara tulang orbita dan daerah ubun-ubun besar. Ini adalah diameter yang PALING besar, sehingga sulit lahir pervaginam

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

• Lakukan seksio sesarea bila janin HIDUP.
• Janin MATI, lakukan kraniotomi bila memungkinkan atau seksio sesarea bila syarat dan sarana kraniotomi tidak terpenuhi.

b. Tatalaksana Khusus :-

PRESENTASI MUKA

 Diagnosis

• Pemeriksaan abdominal: lekukan akan teraba antara daerah oksiput dan punggung (sudut Fabre), denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil janin
• Pemeriksaan vaginal: muka dengan mudah teraba, teraba mulut dan bagian rahang mudah diraba, tulang pipi, tulang orbita; kepala janin dalam keadaan defleksi maksimal
• Untuk membedakan mulut dan anus:
  • Anus merupakan garis lurus dengan tuber iskhii
  • Mulut merupakan segitiga dengan prominen molar

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

• Posisi dagu anterior:
  • Pembukaan LENGKAP
    • Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam
    • Bila penurunan kurang lancar, lakukan ekstraksi forsep
  • Pembukaan BELUM lengkap
    • Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan, lakukan seksio sesarea
• Posisi dagu posterior:
  • Pembukaan LENGKAP
    • Lahirkan dengan seksio sesarea
  • Pembukaan BELUM lengkap
    • Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan, lakukan seksio sesarea
• Jika janin mati, lakukan kraniotomi atau seksio sesarea

b. Tatalaksana Khusus :-

Jangan lakukan ektraksi vakum pada presentasi muka!

PRESENTASI MAJEMUK

Diagnosis

Prolaps ekstremitas bersamaan dengan bagian terendah janin (kepala/bokong)

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

• Persalinan spontan hanya bisa terjadi jika janin sangat kecil/mati dan maserasi.

b. Tatalaksana Khusus

• Coba reposisi:
• Ibu diletakkan dalam posisi Trendelenburg (knee-chest position).
• Dorong tangan ke atas luar dari simfisispubis dan pertahankan di sana sampai timbul kontraksi sehingga kepala turun ke rongga panggul.
• Lanjutkan penatalaksanaan persalinan normal.
• Jika prosedur gagal/terjadi prolapsus tali pusat, lakukan seksio sesarea.

PRESENTASI BOKONG (SUNGSANG)

Diagnosis

• Gerakan janin teraba di bagian bawah abdomen.
• Pemeriksaan abdominal: kepala terletak di bagian atas, bokong pada daerah pelvis, auskultasi menunjukkan denyut jantung janin lokasinya lebih tinggi.
• Pemeriksaan vaginal: teraba bokong atau kaki, sering disertai adanya mekonium.
• Pada gambar (berturut-turut): presentasi bokong sempurna, presentasi bokong murni, dan presentasi kaki (footling).

Komplikasi presentasi bokong

Komplikasi pada janin:

• Kematian perinatal
• Prolaps tali pusat
• Trauma pada bayi akibat: tangan dan kepala yang menjuntai, pembukaan serviks yang belum lengkap, CPD
• Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta dan kepala macet
• Perlukaan / trauma pada organ abdominal atau pada leher

Komplikasi pada ibu:

• Pelepasan plasenta
• Perlukaan vagina atau serviks
• Endometritis

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

• Persalinan lama pada presentasi sungsang adalah indikasi seksio sesarea.
• Seksio sesarea lebih aman dan direkomendasikan pada:
  • Presentasi bokong pada primigravida
  • Double footling breech
  • Pelvis yang kecil atau malformasi
  • Janin yang sangat besar
  • Bekas seksio sesarea dengan indikasi CPD
  • Kepala yang hiperekstensi atau defleksi
• Persalinan pada presentasi kaki sebaiknya dilahirkan dengan seksio sesarea. Persalinan pervaginam hanya bila:
  • Persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan sudah lengkap
  • Bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil
  • Bayi kedua pada kehamilan kembar

Setiap persalinan sungsang sebaiknya ditolong pada fasilitas kesehatan yang dapat melakukan seksio sesarea

b. Tatalaksana Khusus

Pada upaya persalinan pervaginam, lakukan langkah berikut:

• Tentukan apakah persalinan pervaginam mungkin dilakukan. Persalinan pervaginam oleh tenaga penolong yang terlatih akan cenderung aman bila:
  • Pelvis adekuat
  • Presentasi bokong lengkap/murni
  • Kepala fleksi
  • Tidak ada riwayat seksio searea karena CPD
  • Janin tidak terlalu besar
• Sebelum in partu, usahakan melakukan versi luar apabila syarat dipenuhi, yaitu:
  • Pembukaan serviks masih kurang dari 3 cm
  • Usia kehamilan ≥37 minggu
  • Ketuban intak dan air ketuban cukup
  • Tidak ada komplikasi / kontraindikasi (IUGR, perdarahan, bekas seksio, kelainan janin, kehamilan kembar, hipertensi)
  • Persalinan pervaginam masih mungkin dilakukan

HATI-HATI! VERSI LUAR DAPAT MENYEBABKAN SOLUSIO PLASENTA

• Jika versi luar berhasil, lakukan asuhan persalinan normal.
• Jika versi luar tidak berhasil, lakukan persalinan sungsang pervaginam atau seksio sesarea.
• Ikuti kemajuan persalinan dengan seksama menggunakan partograf.
• JANGAN pecahkan ketuban. Bila pecah, periksa apakah ada prolaps tali pusat.
• Beritahu ibu untuk tidak mengedan sebelum pembukaan lengkap.
• Kepala janin harus lahir dalam waktu maksimal 8 menit sejak lahir sebatas pusat.
• Apabila terjadi prolaps tali pusat dan kelahiran pervaginam tidak memungkinkan, maka lakukan seksio sesarea.
• Jika denyut jantung <100x/menit atau >180x/menit, lakukan seksio sesarea. Catatan: Mekonium biasa terdapat pada persalinan sungsang dan tidak berbahaya selama denyut jantung janinnormal.
• Sediakan cunam piper sebagai antisipasi bila terdapat kesulitan melahirkan kepala (after coming head).

LETAK LINTANG

Diagnosis

• Pemeriksaan abdominal: sumbu panjang janin teraba melintang, TIDAK teraba bagian pada pelvis inlet sehingga terasa kosong.
• Pemeriksaan vaginal: sebelum in partu TIDAK ada bagian terendah yang teraba di pelvis, sedangkan saat in partu yang teraba adalah bahu, siku atau tangan.

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum : –

b. Tatalaksana Khusus

• Lakukan versi luar bila permulaan in partu dan ketuban intak.
• Bila ada kontraindikasi versi luar, lakukan seksio sesarea.
•  Lakukan pengawasan adanya prolaps tali pusat.
•  Dapat terjadi ruptura uteri bila ibu tidak diawasi.

Dalam obstetri modern, pada letak lintang in partu, dilakukan seksio sesarea walau janin hidup/mati

DISPROPORSI KEPALA PANGGUL (CEPHALOPELVIC DYSPROPORTION/CPD)

Definisi

Hambatan lahir yang diakibatkan oleh disparitas ukuran kepala janin dan pelvis maternal

Diagnosis

• Terhentinya kemajuan pembukaan serviks dan penurunan kepala walaupun his adekuat. CPD terjadi akibat janin terlalu besar dan/atau panggul ibu kecil.
• Waspadai CPD terutama pada keadaan:
  • Arkus pubis < 90⁰
  • Teraba promontorium
  • Teraba spina iskhiadika
  • Teraba linea innominata
  • Pada primigravida bagian terbawah tidak masuk ke pintu atas panggul pada usia > 36 minggu

Tatalaksana

a. Tatalaksana Umum

• Lakukan seksio sesarea bila ditemukan tanda CPD.
•  Pada kasus bayi mati, embriotomi atau kraniotomi dapat menjadi pilihan tindakan bila syarat terpenuhi dan petugas memiliki kompetensi. Syarat melakukan embriotomi:
  • Janin sudah mati, kecuali pada kasus hidrosefalus
  • Pembukaan serviks > 7 cm
  • Ketuban sudah pecah
  • Jalan lahir normal
  • Tidak terdapat tanda-tanda ruptura uteri

b. Tatalaksana Khusus : –