IUFD

KEMATIAN JANIN DALAM KANDUNGAN

(INTRA UTERINE FETAL DEATH / IUFD)

                                            

A. DEFENISI

           
            Kematian janin dalam kandungan disebut Intra Uterin Fetal Death (IUFD), yakni kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua dan atau yang beratnya 500 gram. Jika terjadi pada trimester pertama disebut keguguran atau abortus.
             Ada juga pendapat lain yang mengatakan kematian janin dalam kehamilan adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum proses persalinan berlangsung pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau berat janin 1000 gram ke atas.

B. ETIOLOGI

            1. Fetal (penyebab 25-40%)
            • Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus,       kelainan jantung congenital
            • Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.
            • Kelainan kongenital (bawaan) bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya.
            • Janin yang hiperaktif
Gerakan janin yang berlebihan -apalagi hanya pada satu arah saja- bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil.
           

2. Placental  (penyebab 25-35%)
            • Abruption
            • Kerusakan tali pusat
            • Infark plasenta
            • Infeksi plasenta dan selaput ketuban
            • Intrapartum asphyxia
            • Plasenta Previa
            • Twin to twin transfusion S
            • Chrioamnionitis
            • Perdarahan janin ke ibu
            • Solusio plasenta

3. Maternal  (penyebab 5-10%)
            • DM
            • Hipertensi
            • Trauma
            • kehamilan lewat waktu (posterrm)
            • Ruptur uterus
            • Postterm pregnancy
            • Obat-obat                

            Kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.

C. TANDA DAN GEJALA

1. Ibu tidak merasakan gerakan janin
 Nilai DJJ
 Bila ibu mendaptkan sedatif, tunggu hilangnya pengaruh obat, kemudian nilai ulang.
 Bila DJJ abnormal,lihat penatalaksanaan DJJ abnormal.
 Bila DJJ tidak terdengar, pastikan adanya kematian janin dengan stetoskop ( Doppler).
 Bila DJJ baik,berarti bayi tidur.
 Rangsang janin dengan rangsangan suara (bel) attau dengan menggoyangkan perut ibu sehingga ibu merasakan gerakan janin. Bila DJJ meningkat frekuensinya sesuai dengan gerakan janin, maka janin dapat dikatakan normal.
 Bila DJJ cenderung turun saat janin bergerak, maka dapat disimpulkan adanya gawat janin.v

2. Gerakan janin tidak dirasakan lagi
            Gejala dan tannda selau ada Gejala dan tanda kadang – kadang ada Diagnosis kemungkinan. Gerakan janinberkurang atau hilang.Nyeri perut hilang timbul atau menetap
Perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu. Syok

3. Uterus tegang / kaku.

• Gawat janin atau DJJ tidak terdengar. Solusio plasenta
• Gerakan janin dan DJJ tidak ada
• Perdarahan 
• Nyeri perut hebat Syok 
• Perut kembung / cairan bebas intra abdominal 
• Kontur uterus abnormal
• Abdomen nyeri
• Bagian – bagian janin teraba 
• Denyut nadi bu cepat Rupture uteri
• Gerakan janin berkurang atau hilang
• DJJ abnormal(<100/menit atau >140/ menit) Cairan ketuban bercampur mekonium
• Gawat janin
• Gerakan janin / DJJ hilang Tanda – tanda kehamilan berhenti
• Tinggi fundus uteri berkurang
• Pembesaran uterus berkurang Kematian janin

4. Adanya gelembung-gelembung gas pada badan janin

Gejala dan tanda selalu ada	Gejala dan tanda selalu ada	Diagnosa kemungkinan
·         Gerakan janin berkurang atau hilang ·         Nyeri perut hilang timbul atau menetap ·         Perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu	·         Syok ·         Uterus tegang atau kaku ·         Gawat janin atau djj tidak terdengar	Solisio placenta
·         Gerakan janin dan djj tidak ada ·         Perdarahan ·         Nyeri perut hebat	·         Syok ·         Perut kembung atau cairan bebas intra abdominal ·         Kontur uterus abnormal ·         Abdomen nyeri ·         Bagian-bagian janin teraba	Rupture uteri
·         Gerakan janin berkurang atau hilang ·         Djj abnormal ( <100/menit atau >180/menit)	·         Cairan ketuban campur mekonium	Gawat janin
·         Gerakan janin atau djj hilang	·         Tanda- tanda kehamilan berhenti ·         Tinggi fundus uteri berkurang ·         Pembesaran uteri berkurang	Kematian janin

D. KLASIFIKASI

Golongan I	Golongan II	Golongan III	Golongan IV
kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu penuh	kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu	kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal death)	kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas

E. FAKTOR RESIKO

ü  Faktor predisposisi

a)       Faktor ibu

• Ketidakcocokan rhesus darah ibu dengan janin. 
• Akan timbul masalah bila ibu memiliki rhesus negatif, sementara bapak rhesus positif. Sehingga anak akan mengikuti yang dominan; menjadi rhesus positif. "Akibatnya antara ibu dan janin mengalami ketidakcocokan rhesus."
• Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya, dapat terjadi hidrops fetalis; suatu reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin, antara lain pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan berlebih dalam rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin, penumpukan cairan di dalam rongga dada atau rongga jantung.
•   Ketidakcocokan golongan darah antara ibu dan janin.Terutama pada golongan darah A,B,O. "Yang kerap terjadi antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan O atau sebaliknya." Sebab, pada saat masih dalam kandungan, darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, maka ibu akan membentuk zat antibodinya.
• Berbagai penyakit pada ibu hamil.Salah satu contohnya preeklampsia dan diabetes. Itulah mengapa pada ibu hamil perlu dilakukan cardiotopografi (CTG) untuk melihat kesejahteraan janin dalam rahim.
•  Trauma saat hamil.Trauma bisa mengakibatkan terjadi solusio plasentae atau plasenta terlepas. Trauma terjadi, misalnya, karena benturan pada perut, entah karena kecelakaan atau pemukulan. "Benturan ini bisa saja mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga timbul perdarahan di plasenta atau plasenta lepas sebagian. Akhirnya aliran darah ke bayi pun jadi tak ada."
•   Infeksi pada ibu hamil.Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi, seperti infeksi akibat bakteri maupun virus. "Bahkan demam tinggi pada ibu hamil bisa menyebabkan janin tak tahan akan panas tubuh ibunya."
•   status social ekonomi yang rendah
•   tingkat pendidikan ibu yang rendah
•   umur ibu yang > 30 tahun atau < dari 20 tahun
•   ganggguan gizi dan anemia dalam kehamilan
•    ibu dengan riwayat kehamilan / persalinan sebelumnya tidak baik seperti bayi lahir mati

b)     Faktor bayi

• Gerakan bayi yang berlebihan / liarGerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu arah saja. karena gerakannya berlebihan, terlebih satu arah saja, maka tali pusat yang menghubungkan janin dengan ibu akan terpelintir. Kalau tali pusat terpelintir, maka pembuluh darah yang mengalirkan plasenta ke bayi jadi tersumbat." Kalau janin sampai memberontak, yang ditandai gerakan "liar", biasanya karena kebutuhannya ada yang tidak terpenuhi, entah itu karena kekurangan oksigen, atau makanan. Karena itu, harus segera dilakukan tindakan yang mengarah pada pemenuhan kebutuhan janin. Misalnya, apakah oksigen dan gizinya cukup? Kalau ibu punya riwayat sebelumnya dengan janin meninggal, maka sebaiknya aktivitas ibu jangan berlebihan. "Sebab, dengan aktivitas berlebihan, maka gizi dan zat makanan hanya dikonsumsi ibunya sendiri, sehingga janin relatif kekurangan." 
• Kelainan kromosom.Bisa disebut penyakit bawaan, misalnya, kelainan genetik berat trisomy. "Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian udah terjadi, yaitu dari otopsi bayi." Sebab, ungkap Nasdaldy, jarang sekali dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. "Selain biayanya mahal, risikonya juga tinggi. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar terinfeksi, juga bisa lahir prematur. Kecuali kalau memang ada keganjilan dalam kehamilan tersebut yang dicurigai sebagai kelainan kromosom."
• Kelainan bawaan bayi.Kelainan bawaan pada bayi sendiri, seperti jantung atau paru-paru, bisa engakibatkan kematian di kandungan.

F. MANIFESTASI KLINIS / KOMPLIKASI

• Kematian janin akan menyebabkan desidua plasenta menjadi rusak  menghasilkan  masuk kedalam peredaran darah ibu tromboplastin¡  pembekuan intravaskuler  yang dimulai dari endotel pembuluh darah oleh  terjadi pembekuan darah trombosit   Disseminated yang meluas   hipofibrinogenemia (kadar intravascular coagulation  fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5 minggu sesudah IUFD.
• Kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300-700mg%. Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik post partum. Partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah janin mati.   Dampak psikologis dapat timbul pada ibu setelah lebih dari 2 minggu kematian janin yang dikandungnya. 
• DJJ tidak terdengar 
• Uterus tidak membesar, fundus uteri turun
• Pergerakan anak tidak teraba lagi oleh pemeriksa 
• Palpasi anak menjadi tidak jelas 
• Reaksi biologis menjadi negatif setelah anak mati kurang lebih 10 hari
• Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan Hypofibrinogenemia 25%.

G. PATOFISIOLOGI

Menurut dr Botefilia SpOG, Spesialis Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta, ada beberapa faktor yang menyebabkan kematian janin dalam kandungan, antara lain:
1. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
2. Preeklampsia dan eklampsia
3. Perdarahan

 Waspada jika ibu mengalami perdarahan hebat akibat plasenta previa (plasenta yang menutupi jalan lahir) atau solusio plasenta (terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya di dalam uterus sebelum bayi dilahirkan). Otomatis Hb janin turun dan bisa picu kematian janin.

4. Kelainan kongenital (bawaan) bayi
Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya.

5. Ketidakcocokan golongan darah ibu dan janin
Terutama pada golongan darah A, B, O. Kerap terjadi golongan darah anak A atau B, sedangkan Moms bergolongan O atau sebaliknya. Pasalnya, saat masih dalam kandungan darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, maka Moms akan membentuk zat antibodi.

6. Janin yang hiperaktif
Gerakan janin yang berlebihan, apalagi hanya pada satu arah saja,  bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil.

7. Gawat janin
Bila air ketuban habis otomatis tali pusat terkompresi antara badan janin dengan ibunya. Kondisi ini bisa mengakibatkan janin ‘tercekik’ karena suplai oksigen dari Moms ke janin terhenti. Gejalanya dapat diketahui melalui cardiotopografi (CTG). Mula-mula detak jantung janin kencang, lama-kelamaan malah menurun hingga di bawah rata-rata.

8. Kehamilan lewat waktu (postterm)
Kehamilan lebih dari 42 minggu.Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui USG.

9. Infeksi saat hamil
Saat hamil sebaiknya menjaga kondisi tubuh dengan baik guna menghindari berbagai infeksi bakteri atau virus. Bahkan, demam tinggi pada ibu bisa mengakibatkan janin tidak tahan akan panas tubuh ibunya.

10. Kelainan kromosom
Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan- perubahan sebagai berikut :

§    Rigor mostis (tegang mati)
 Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.

§    Stadium maserasi I
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian menjadi merah. Stadium ini berlangsung 48 jam setelah mati.

§   Stadium maserasi II
Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, stadium ini berlangsung 48 jam setelah anak mati.

§   Stadium maserasi III
Terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.

H. PENANGANAN

  1.  Penanganan Umum

            - Berikan dukungan emosional pada ibu
            - Nilai DJJ
            -Nilai ibu mendapa sedative, tungg hilangnya pengaruh obat, kemudian nilai ulang
            - Bila DJJ tidak terdengar minta beberapa orang mendengarkan menggunakan  

 2.  Penanganan Pada Masa Persalinan

             Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak terobati.

            Jika pemeriksaan radiologic tersedia, konfirmasi kematian janin setelah lima hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang engkorak, hiperfleksi kolumna, vertebralis, gelembung udara didlam jantung dan edema scalp.

             USG adalah sarana penunjang diagnostic yang baik untuk memastikan- kematian janin dimana gambarannya menunjukan janin tanpa tanda hidup: tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.
 Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien selalu- didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa besar kemungkinan dapat jhir per vaginal.
Pilihlah cra persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputsan diambil.

Bila pilihan penanganan persalinan adalah akspetif:
            o Tunggu persalinan spontan hingg dua minggu
            o Yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi.
            o Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan,
            o Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai serviks:
            o Jika serviks matang, lakukann induksi persalinan dengan oksitosin
            o Jika serviks belum mtang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin 

I. PENATALAKSANAAN

• Bila disangka telah terjadi kematian janin dalam rahim tidak usah terburu-buru bertindak, sebaiknya diobservasi dulu dalam 2-3 minggu untuk mencari kepastian diagnosis.
• Biasanya selama masih menunggu ini 70-90 % akan terjadi persalinan yang spontan
• Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp. 
• USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.
• Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam. 
• Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. 
•  Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi  
• Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.
•  Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu Jika servik matang,lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.
• Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi
• Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir
• Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. 
• Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati 
• Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. 
• Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi 
• Bila setelah 3 minggu kematian janin dalam kandungan atau 1 minggu setelah diagnosis. Partus belum mulai maka wanita harus dirawat agar dapat dilakukan induksi persalinan
• Induksi partus dapat dimulai dengan pemberian esterogen untuk mengurangi efek progesteron atau langsung dengan pemberian oksitosin drip dengan atau tanpa amniotomi.