LAPORAN PENDAHULUAN KETUBAN PECAH DINI

LAPORAN PENDAHULUAN

KETUBAN PECAH DINI

1.      DEFINISI

-          Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum dmulainya tanda persalinan.  Waktu sejak ketuban pecah samapi terjadinya kontraksi rahim disebut “kejadian ketuban pecah dini” periode laten

-          Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari. Bila preiode laten terlalu meningkat dan ketuban sudah pecah maka akan terjadi infeksi yang meningkatkan angka kemtian ibu dan anak.

-          Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu (Cunningham, Mc. Donald, gant, 2002).

-          Ketuban Pecah Dini adalah rupturnya membrane ketuban sebelum persalinan berlangsung (Manuaba, 2002)

-          Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

2.      ETIOLOGI

Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut :

a.       Inkompetensi serviks (leher rahim)
Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar.
Adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkanlaserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan congenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihantanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi (Manuaba, 2002).

b.      Peninggian tekanan inta uterin
Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihandapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :

-          Trauma : Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis

-          Gemelli

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah. (Saifudin. 2002)

-          Makrosomia
Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. (Winkjosastro, 2006)

-          Hidramnion
Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja

c.       Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang.

d.      Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi).

e.       Korioamnionitis
Adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh penyebaranorganism vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah pecahnyaselaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.

f.       Penyakit Infeksi
Adalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme yangmeyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkanterjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.

g.      Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik)

h.      Riwayat KPD sebelumya

i.        Kelainan atau kerusakan selaput ketuban

j.        Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu

3.      TANDA DAN GEJALA

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal” atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara.
Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi

4.      PATOGENESIS

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin.      Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

5.        FAKTOR RESIKO ATAU PREDISPOSISI KETUBAN PECAH DINI

-          kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)

-          riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 – 4

-          tindakan sanggama : TIDAK berpengaruh kepada risiko, KECUALI jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi

-          perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)

-          bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)

-          pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%)

-          servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%)

-          flora vagina abnormal : risiko 2-3x

-          fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%)

-          kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm

6.      PENGARUH KPD

a.       Terhadap Janin
Walaupun ibu belum menunjukan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi (amnionitis,vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan morrtalitas danmorbiditas perinatal.

b.      Terhadap Ibu
Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis atau nifas, peritonitis dan septikemia, serta dry-labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala-gejala infeksi lainnya

7.      PENATALAKSANAAN KPD

a.       Pertahankan kehamilan sampai cukup matur, khususnya maturitas paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang yang sehat

b.      Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioamnionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas

c.       Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin.

d.      Pada kehamilan 24 sampai 32 minggu yang menyebabkan menunggu berat janin cukup, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan.

e.       Menghadapi KPD, diperlukan KIM terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya.

f.       Pemeriksaan yang rutin dilakukan adalah USG untuk mengukur distansia biparietal dan peerlu melakukan aspirasi air ketuban untuk melakukan pemeriksaan kematangan paru melalui perbandingan L/S

g.      Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan selang waktu 6 jam sampai 24 jam, bila tidak terjadi his spontan.

8.      KOMPLIKASI KPD

a.       Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi Infeksi Maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden SC, atau gagalnya persalinan normal.
Persalinan Prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

b.      Infeksi
Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini. Pada ibu terjadi Korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban Pecah Dini premature, infeksi lebih sering dari pada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada KPD meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.
Hipoksia dan asfiksia
Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.
Syndrom deformitas janin
Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonal

9.      PENANGANAN

a.       Konservatif
Rawat di rumah sakit
Jika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, pikirkan solusioplasenta
Jika ada tanda-tanda infeksi (demam dan cairan vagina berbau), berikanantibiotika sama halnya jika terjadi amnionitosis
Jika tidak ada infeksi dan kehamilan < 37 minggu:

-          Berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin

-          Ampisilin 4x 500mg selama 7 hari ditambah eritromisin 250mg per oral 3x perhari selama 7 hari.

Jika usia kehamilan 32 - 37 mg, belum inpartu, tidak ada infeksi, beridexametason, dosisnya IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 x, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin.
Jika usia kehamilan sudah 32 - 37 mg dan sudah inpartu, tidak ada infeksi maka berikan tokolitik ,dexametason, dan induksi setelah 24 jam.

b.       Aktif
Kehamilan lebih dari 37 mg, induksi dengan oksitosin
Bila gagal Seksio Caesaria dapat pula diberikan misoprostol 25 mikrogram – 50 mikrogram intravaginal tiap 6 jam max 4 x.
Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri.
Indikasi melakukan induksi pada ketuban pecah dini adalah sebagai berikut :

-          Pertiimbangan waktu dan berat janin dalam rahim. Pertimbangan waktuapakah 6, 12, atau 24 jam. Berat janin sebaiknya lebih dari 2000 gram.

-          Terdapat tanda infeksi intra uteri. Suhu meningkat lebih dari 38°c, dengan pengukuran per rektal. Terdapat tanda infeksi melalui hasil pemeriksaanlaboratorium dan pemeriksaan kultur air ketuban

c.       Penatalaksanaan lanjutan

-          Kaji suhu dan denyut nadi setiap 2 jam. Kenaikan suhu sering kali didahului kondisi ibu yang menggigil.

-          Lakukan pemantauan DJJ. Pemeriksaan DJJ setiap jam sebelum persalinan adalah tindakan yang adekuat sepanjang DJJ dalam batas normal. Pemantauan DJJ ketat dengan alat pemantau janin elektronik secara kontinu dilakukan selama induksi oksitosin untuk melihat tanda gawat janin akibat kompresi tali pusat atau induksi. Takikardia dapat mengindikasikan infeksiuteri.

-           Hindari pemeriksaan dalam yang tidak perlu.

-          Ketika melakukan pemeriksaan dalam yang benar-benar diperlukan, perhatikan juga hal-hal berikut:

·         Apakah dinding vagina teraba lebih hangat dari biasa

·         Bau rabas atau cairan di sarung tanagn anda

·          Warna rabas atau cairan di sarung tangan

-          Beri perhatian lebih seksama terhadap hidrasi agar dapat diperoleh gambaranjelas dari setiap infeksi yang timbul. Seringkali terjadi peningkatan suhu tubuhakibat dehidrasi.

POHON MASALAH

Kehamilan

KETUBAN PECAH DINI

Faktor Predisposisi: -       Infeksi genetalia -       Servik incompetent -       Gemeli -       Hidranion -       Kehamilan Praterm

Patosiologi selaput Ketuban ≠ kuat Selaput ketuban mudah pecah

TM I

TM II

TM I

 

Keluar air ketuban       Janin mudah                Ada                 Air ketuban                 Deman

-   Putih keruh             diraba                          selaput             sudah kering                infeksi

-   Jernih                                                          ketuban

-   Kuning

-   Hijau

Komplikasi

Pada ibu                                                                                                     Pada Anak

-   Partus lama dan infeksi                                                                              - IUFD dan DFD

-   Atonia uteri                                                                                                            - Asfiksia

-   Perdarahan post partum

Hamil Prematur                                                                                   Kehamilan Anterm

-   Observasi                                        Kelainan Obsetrik                                           Letak kepala

-   Suhu rektal                                     - distres janin

-   Distres janin                                   - Letak sungsang                                 indikasi induksi

-   Kortikosteroid                                - letak lintang 

CPD                                                               Infertil

Gagal                                                                           Berhasil

Reduksi Uterus ≠ada                                                  persalianan

Kelainan Letak kepala                                                - Fase laten & aktif

Memanjang

SC

-distres janin

-ruptur uteri iminens

-CPD

INTERVENSI

Dx       : G..........P..........UK........... dengan KPD +

Tujuan :

KH      :

Intervensi

1.      Periksan usia kehamilan bila ada dengan USG

R : penentuan usia kehamilan digunakan untuk menetukan tindakan yang tepat pada KPD menggunakan distansis dan kematangan paru

2.      Berikan rehidrasi cairan infus dan pantau input/output cairan

R : pengantian pengeluaran cairan tubuh ibu yang berlebihan untuk mencegah dehidrasi

3.      Lakukan pemeriksaan inspakulo (dengan speculum DTT)

R : menilai cairan yang keluar ( jumlah, warna, bau dan membedakan dengan urine)

4.      Batasi pemeriksaan dalam

R :engurangi terjadinya infeksi

5.      Kaji TTV ibu dengan DJJ

R : deteksi dini adanya perubahan yang berpengaruh pada tanda-tanda bahaya

6.      Lakukan titah baring dengan menganjurkan klien untuk miring ke kiri

R : miring ke kiri dapat memperlancar sirkulasi darah uterus

7.      Tentukan tanda-tand inpartu

R : untuk menentukan waktu persalinan yang tepat

8.      Posisi knne cheat / sujud bila janin hidup dan terdapat prolops tali pusat

R : menghindari tali pusat tertekan kepala janin

9.      Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya

R : menentukan tindakan yang tepat apabila kemungkinan terjadi komplikasi

Masalah

A.    Cemas

Tujuan      : mengurangi kecemasan atau ketakutan yang dialami ibu

KH           : ibu tidak merasa cemas dan lebih merasa tenang

Intervensi

1.      Berikan penjelasan tentang keadaan yang dialami klien

R : dengan penjelsan ibu akan merasa lebih tenang

2.      Berikan motivasi dan dukungan emosional kepada klien dan keluarga

R : pemberian motivasi dan semagat pada ibu dan keluarga dapat menimbulkan kemauan, dan mempengaruhi kondisi psikologis untuk menghadapi persalinan

3.      Beri penjelasan setiap tindakan

R : pasien dapat lebih kooperatif / bekerjasama dengan tindakan yang akan dilakukan

B.     Nyeri

Tujuan      : nyeri berkuang atau hilang

KH           : TTV dalam batas normal

                   Ibu tampak tenang

                   Nyeri pada perut ibu berkurang

Intervensi

1.      Lakukan pendektan terapeutik pada ibu dan keluarga

R : terjalin hubungan kerjasama terhadap tindakan yang akan dilakukan

2.      Kaji TTV ibu

R : untuk mengetahui keadaan umum pada ibu

3.      Anjurkan pasien teknik relaksasi

R : untuk menggurangi nyeri yang dirasakan

4.      Atur posisi pasien

R : untuk memberikan rasa nyaman

5.      Lakukan kolaborasi

R : untuk mendapat perawatan lebih intensif

C.     Trauma

Tujuan      : traumateratasi / berkurang

KH           : KU ibu baik

                   TTV dalam keadaan normal

                   Kebutuhan cairan tercukupi

Intevensi

1.      Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga

R : terjalin hubungan kerja sama terhadap tindakan yang akan dilakukan

2.      Anjurkan ibu minum-minuman yang manis

R : mengurangi syok / memulihkan tenaga / energi

3.      Anjurkan ibu istirahat yang cukup

R : mengurangi rasa trauma dan mengalihkan perasaan trauma

4.      Jelaskan pada ibu penyebab terjadinya KPD

R : untuk pengethuan dan mencegah terulang kembali

5.      Berikan motivasi/ dukungan supaya ibu tidak berlarut-larut khawatir

R : untuk mengurangi terjadinya stress pada ibu

6.      Lakukan kolaborasi

R : untuk mendapatkan perawatan lebih intensif

Kebutuhan

A.    Motivasi dan dukungan

Tujuan      : Ibu tetap semangat dan  tidak trauma pada saat melahirkan

KH           : Ibu tampak tenang

                   Ibu dapat beradaptasi

Intervensi

1.      Lakukan pendekatan terpeutik pada ibu dan keluarga

R :  terjalin hubungan kerjasama terhadap tindakan yang akan dilakukan

2.      Anjurkan keluarga dan suami selalu memberikan semangat

R : dengan memberikan semangat dari orang-orang terdekat dapat mengurangi stress

3.      Berikan penjelasan pada Ibu

R : dengan diberikan penjelsan ibu dapat segera beradaptasi

4.      Anjurkan ibu rileks dan tidak khawatir

R : dengan ibu rileks menghindari dari ketakutan melahirkan

B.     Cairan dan nutrisi

Tujuan      : kebutuhan cairan ibu tercukupi

KH           : KU ibu bauk

                   Kesadaran Composmentis

                   Ibu tidak lemas

                   Ibu mau makan dan minum

Intervensi

1.      Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu dan keluarga

R: terjalin hubungan kerja sama terhadap tindakan yang akann dilakukan

2.      Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi seimbang

R : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan

3.      Anjurkan minum-minuman yang bergula

R : untuk pemulihan tenaga

C.     Istirahat dan tidur cukup

Tujuan      :  kebutuhan istirhat dan tidur ibu tidak ada gangguan

KH           : ibu tenang

Intervensi

1.      Lakukan pendakan terapietik pada ibu dan keluarga

R : terjalin hubungan kerjasama terhadap tindakan yang akan dilakukan

2.      Anjurkan ibu istrhat / tidur

R : mengurangi kelelahan

3.      Jelaskan pada ibu pentingnya kebutuhan istirhat tidur

R : untuk mengurangi kelelahan yang menambah stres pada ibu

4.      Anjurkan keluarga / suami membatasi keluarga yang ingin menjenguk

R : meminimalkan terjadinya kelelahan yang berlebihan pada ibu

D.    Pemberian antibiotik

Tujuan      : masalah berkurang dengan diberikan antibiotik

KH           : ibu merasa tenang dan nyaman

                   Tidak terjadi infeksi

Intervensi

1.      Lakukan pendekatan terpeutik pada klien dan keluarga

R : terjalin hubungan kerjasama terhadap tindakan yang akan dilakukan

2.      Berikan antibiotik

R : untuk mencegah infeksi

3.      Observasi TTV

R : untuk mengetahui kondisi umum ibu

IMPLEMENTASI

Tindakan dari intervensi sesuai kebutuhan klien

EVALUASI

Dilakukan untuk mengetahui sejauhmana keefektifitasan asuahan kebidanan yang dilakukan dengan mengacu pada kriteria hasil

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba, 1998, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta