Analgesia dan Anestesia dalam prosedur obstetri

BLOK PARASERVIKAL

Kaji ulang indikasi dan kontraindikasi dengan hati-hati

Indikasi :
• Dilatasi dan kuretase
• Aspirasi vakum manual
Peringatan :
• Pastikan tidak ada alergi terhadap lignokain
• Jangan menyuntik ke dalam pembuluh darah
• Komplikasi maternal jarang, tetapi bisa terdapat

• Kaji ulang prinsip-prinsip pembedahan.
• Siapkan 20 ml 0,5% larutan lignokain tanpa adrenalin.
• Pergunakan jarum 22 atau 25, panjang 3,5 cm untuk menyuntik obat.
• Jika memakai tenakulum untuk menjepit serviks berikan injeksi 1 ml lignokain 0,5% pada bagian serviks anterior dan posterior sebelumnya (jepitan biasanya pada pukul 10.00 atau pukul 12.00).

CATATAN: pada abortus inkomplit, pemakaian forsep cincin lebih baik daripada tenakulum, dan tidak memerlukan injeksi lignokain.

• Dengan jepitan tenakulum atau forsep cincin dengan sedikit tarikan dicari batas antara epitelium serviks yang licin dan jaringan vagina. Inilah tempat menyuntikkan obat.
• Suntikkan jarum tepat di bawah epitelium.

CATATAN: lakukan aspirasi dan yakinkan tidak masuk ke dalam pembuluh darah. Jika ternyata menusuk pembuluh darah, jarum dicabut dan lakukan pengulangan prosedur di tempat lain. Jika lignokain masuk pembuluh darah bisa terjadi konvulsi atau kematian.

• Suntikkan 2 ml lignokain tepat di bawah epitelium, tidak lebih dalam dari 3 mm, pada pukul 3, 5, 7, dan 9. Jika perlu ditambah suntikanpada pukul 2 dan pukul 10. Jika suntikan betul akan terjadi pembengkakan dan pucat di daerah suntikan.
• Setelah selesai menyuntikkan, tunggu sekitar 2 menit dan lakukan tes – jepit serviks. Jika masih terasa sakit, tunggu 2 menit lagi. Berikan anestesia lebih awal sehingga bisa mengerjakan tindakan tanpa menunggu waktu terlalu lama

KETAMIN

• Kaji ulang indikasi dan kontraindikasi pemberian ketamin

Indikasi:

• Semua tindakan singkat (kurang dari 60 menit) dan di mana relaksasi otot tidak dibutuhkan (seperti robekan serviks atau perineum yang luas, plasenta manual, seksio sesarea, drainase abses payudara)
• Cocok sebagai cadangan jika peralatan inhalasi gagal atau dilakukan anestesia umum tanpa peralatan inhalasi

Peringatan:

• Penggunaan tunggal ketamin dapat menyebabkan halusinasi. Dapat digunakan diazepam 10 mg IV sesaat setelah bayi lahir untuk menghindari halusinasi
• Ketamin sebaiknya tidak digunakan pada wanita dengan hipertensi, preeklampsia, eklampsia, atau penyakit jantung

• Kaji ulang prinsip-prinsip pembedahan dan pasang infus
• Premedikasi ketamin :
• Berikan sulfas atropin 0,6 mg IM 30 menit sebelum pembedahan
• Berikan diazepam 10 mg IV saat induksi anestesia untuk mencegah halusinasi. Untuk kasus seksio sesarea, berikan diazepam sesaat setelah bayi lahir.
• Berikan oksigen.
• Periksa tanda vital pasien (tekanan darah, nadi, pernapasan, dan temperatur).
• Masukkan selang orofaring untuk mencegah obstruksi jalan nafas.
• Ketamin dapat diberikan secara IM , IV, atau infus. Dosis bervariasi :
• 6 – 10 mg/kg berat badan IM. Anestesia dicapai dalam 10 menit dan berlangsung sampai 30 menit.
• Alternatif : 2 mg/kg berat badan IV secara perlahan selama 2 menit atau lebih. Pengaruh anestesia bertahan hingga 15 menit.
• Untuk prosedur yang lebih lama : infus ketamin 200 mg dalam 1 L dekstrose dengan kecepatan 2 mg/menit (20 tetes/menit)
• Pantau tanda vital pasien (tekanan drah, nadi, pernapasan, temperatur) setiap 10 menit selama pelaksanaan prosedur.

Salpingektomi pada kehamialn ektopik

• Kaji ulang indikasi.
• Kaji ulang prinsip-prinsip pembedahan dan pasang infus.
• Berikan antibiotika dosis tunggal ampisilin 2 g IV ATAU sefazolin 1 g IV
• Buka perut:
  • Lakukan insisi vertikal pada linea alba dari umbilikus sampai pubis
  • Lakukan insisi vertikal 2-3 cm pada fasia, lanjutkan insisi ke atas dan ke bawah dengan gunting
  • Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan atau gunting
  • Buka peritoneum dekat umbilikus dengan tangan. Jaga agar jangan melukai kandung kemih
  • Pasang retraktor kandung kemih
• Pasang kasa besar basah (dengan larutan garam fisiologis hangat agar lapangan operasi dapat dibebaskan dari usus dan omentum).
• Identifikasi kedua tuba fallopii dan ovarium, tampilkan tuba yang berisi kehamilan ektopik.
• Gunakan cunam Babcock untuk menjepit tuba dan jepit mesosalping untuk menghentikan perdarahan.
• Hisap darah dari rongga peritoneum untuk mengeluarkan darah beku, agar uterus, tuba, dan ovaria dapat diidentifikasi.
• Pisahkan mesosalping dengan beberapa klem. Klem sedekat mungkin dengan tuba untuk mempertahankan vaskularisasi ovarium.
• Klem bagian yang mengalami perdarahan atau yang mengandung massa kehamilan pada bagian medial dan lateral.
• Eksisi bagian tuba yang pecah dan jahitlah tuba proksimal dan distal yang mengandung hasil kehamilan, simpan dalam larutan pengawet untuk pemeriksaan patologi anatomik.
• Kasa besar dikeluarkan, kavum abdominal dicuci dengan larutan NaCl 0,9% hangat, bersihkan sisa-sisa darah/cairan.
• Untuk menutup dinding perut, yakinkan tidak ada perdarahan. Keluarkan darah beku dengan kasa bertangkai.
• Periksa laserasi kandung kemih, dan lakukan reparasi bila ada laserasi.
• Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan kromik 0 atau poliglikolik.
• Lakukan penjahitan subkutis bila perlu dengan menggunakan benang yang diserap.
• Tutup kulit dengan menggunakan materi benang yang sesuai (sub kutikuler menggunakan benang yang diserap pada insisi transversal), satu-satu pada insisi vertikal.
• Apabila terdapat tanda infeksi saat hendak menutup kulit, letakkan kain kasa pada subkkutan dan jahit dengan benang catgut secara longgar jika terdapat tanda-tanda infeksi. Kulit dijahit setelah infeksi hilang.
• Tutup luka dengan kasa steril

Penjepitan	Pemisahan	Pemotongan

CATATAN:
Tindakan salpingektomi pada kehamilan ektopik adalah untuk hemostasis. Evaluasi tuba kontralateral sebelum memutuskan untuk melakukan tindakan salpingektomi.

Histerektomi Pascasalin

• Kaji ulang indikasi
• Kaji ulang prinsip penanganan operatif dan mulailah infus IV
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal ampisilin 2 g IV ATAU sefazolin 1 g IV
• Jika terdapat perdarahan setelah persalinan pervaginam yang tidak terkontrol, ingatlah bahwa kecepatan merupakan hal yang penting. Untuk membuka daerah abdomen:
  • Lakukan insisi vertikal pada garis tengah di bawah umbilikus sampai rambut pubis, menembus kulit sampai ke fasia.
  • Lakukan insisi vertikal 2-3 cm pada fasia, lanjutkan insisi ke atas dan ke bawah dengan gunting.
  • Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan atau gunting.
  • Buka peritoneum dekat umbilikus dengan tangan.
  • Gunakan gunting untuk memperluas insisi ke atas dan ke bawah untuk dapat melihat uterus.
  • Gunakan gunting untuk memisahkan lapisan dan membuka bagian bawah peritoneum secara hati untuk menghindari perlukaan kandung kemih.
  • Pasang retraktor abgomen yang dapat menahan sendiri di atas tulang pubis.
• Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, klem tempat perdarahan sepanjang insisi uterus:

• o Pada kasus perdarahan hebat, mintalah asisten menekan aorta pada abdomen bawah dengan jarinya. Tindakanini akan mengurangi perdarahan intraperitoneum.
• Perluas insisi pada kulit jika diperlukan.

Histerektomi Subtotal (Supravaginal)

Memisahkan Adneksa dari Uterus

• Angkat uterus ke luar abdomen dan secara perlahan tarik untuk menjaga traksi.
• Klem dua kali dan potong ligamentum rotundum dengan gunting.

• Klem dan potong pedikel, tetapi ikat setelah arteri uterina diamankan untuk menghemat waktu.
• Dari ujung potongan ligamentum rotundum, buka sisi depan. Lakukan insisi sampai:
  • Satu titik tempat peritoneum kandung kemih bersatu dengan permukaan uterus bagian bawah di garis tengah, atau
  • Peritoneum yang diinsisi pada seksio sesarea
• Gunakan dua jari untuk mendorong bagian belakang ligamentum rotundum ke depan, di bawah tuba dan overium, di dekat pinggir uterus. Buatlah lubang seukuran jari pada ligamentum rotundum dengan menggunakan gunting. Lakukan klem dua kali dan potong tuba, ligamentum ovarium, dan ligamentum rotundum melalui lubang pada ligamentum rotundum.
• Pisahkan sisi belakang ligamentum rotundum ke arah bawah, ke arah ligamentum sakrouterina, dengan menggunakan gunting.

Membebaskan Kandung Kemih

• Raih ujung flap kandung kemih dengan forsep atau dengan klem kecil. Gunakan jari atau gunting, pisahkan kandung kemih ke bawah dengan segmen bawah uterus.
• Arahkan tekanan ke bawah tetapi ke dalam menuju serviks dan segmen bawah uterus.

Mengidentifikasi dan Mengikat Pembuluh Darah Uterus

• Cari lokasi arteri dan vena uterina pada setiap sisi uterus. Rasakan perbatasan uterus dengan serviks.
• Lakukan klem dua kali pada pembuluh darah uterus dengan sudut 90° pada setiap sisi serviks. Potong dan lakukan pengikatan dua kali dengan catgut kromik 0 atau poliglikolik
• Periksa dengan seksama untuk mencari adanya perdarahan. Jika arteri uterina diikat dengan baik, perdarahan akan berhenti dan uterus terlihat pucat.
• Kembali ke pedikel ligementum rotundum dan ligamentum tubo-ovarika yang dkilem dan ligasi dengan catgut kromik 0 (atau poliglikolik).

Amputasi Korpus Uteri

• Amputasi uterus setinggi ligasi arteri uterina dengan menggunakan gunting.

Menutup Tunggul Serviks

• Tutup tunggul (stump) serviks dengan jahitan terputus, dengan menggunakan catgut kromik (atau benang poliglikolik) ukuran 2-0 atau 3-0.
• Periksalah secara seksama tunggul serviks, ujung ligamentum rotundum, dan struktur lain pada dasar pelvis untuk mencari adanya perdarahan.
• Jika terjadi perdarahan kecil atau dicurigai adanya gangguan pembekuan, letakkan drain melalui dinding abdomen. Jangan letakkan drain melalui tunggul serviks karena dapat menimbulkan infeksi.
• Pastikan tidak terdapat perdarahan, buang bekuan dengan kassa.
• Pada semua kasus, periksalah adanya perlukaan pada kandung kemih. Jika terdapat perlukaan pada kandung kemih, perbaiki luka tersebut.
• Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan poliglikolik0 (atau catgut kromik).
• Jika terdapat tanda-tanda infeksi, dekatkan jaringan subkkutan dengan longgar dan jahit longgar dengan catgut 0 (atau poliglikolik). Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi sembuh.
• Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutuplah kulit dengan jahitan matras vertikal dengan benang nilon 3-0 (atau silk).
• Luka ditutup dengan pembalut steril.

Histerektomi Total

Pada histerektomi total, diperlukan langkah tambahan sebagai berikut:

• Dorong kandung kemih ke bawah untuk membebaskan ujung atas vagina 2 cm
• Buka dinding posterior dari ligamentum rotundum
• Klem, ligasi, dan potong ligamentum sakrouterina
• Klem, ligasi, dan potong ligamentum kardinal, yang di dalamnya terdapat cabang desenden pembuluh darah uterus. Ini merupakan langkah penting pada operasi:
  • Pegang ligamentum secara vertikal dengan klem yang ujungnya besar (seperti kokher)
  • Letakkan klem 5 mm lateral dari serviks dan potong ligamentum sedekat mungkin dengan serviks. Meninggalkan tunggul medial dari klem untuk keamanan
  • Jika serviks masih panjang, ulangi langkah dua atau tiga kali sesuai dengan kebutuhan
  • Ujung atas vagina sepanjang 2 cm harus terbebas dari perlekatan
• Potong vagina sedekat mungkin dengan serviks, lakukan hemostasis pada titik perdarahan.
• Lakukan penjahitan hemostatik yang mengikutkan ligamentum rotundum, kardina, dan sakrouterina.
• Lakukan penjahitan jelujur pada ujung vagina untuk menghentikan perdarahan.
• Tutup abdomen (seperti di atas) setelah memasang drain pada ruang ekstra peritoneum di dekat tunggul serviks.
• Setelah melakukan tindakan operasi, lakukan pemantauan perdarahan dan produksi urin.
• Selama ibu dirawat, jika ada tanda-tanda infeksi atau demam, berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam selama 48 jam:
  • Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
  • DAN Gentamisin IV 5 mg/kgBB setiap 24 jam
  • DAN Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
• Berikan analgetika yang cukup.

CATATAN:

• Tindakan histerektomi pada pasien pasca persalinan adalah tindakan hemostasis
• Lebih diutamakan dilakukan histerektomi sub total
• Histerektomi total diindikasikan pada kasus dengan perdarahan tunggul segmen bawah uterus pasca histerektomi sub total atau pada kasus dengan plasenta previa totalis

Ligasi Arteri Uterina

Ligasi arteri uterina asendens bertujuan untuk menurunkan aliran darah uterus. Langkah langkah untuk melakukan ligasi arteri uterina asendens adalah sebagai berikut.

• Kaji ulang indikasi operasi
• Berikan antibiotika dosis tunggal, yaitu ampisilin 2 g IV ATAU sefazolin 1 g IV
• Berikan cairan infus Ringer laktat atau larutan NaCl 0,9%
• Buka perut:
  • Lakukan insisi vertikal pada linea alba dari umbilikus sampai pubis
    o Lakukan insisi vertikal 2-3 cm pada fasia, lanjutkan insisi ke atas dan ke bawah dengan gunting
    o Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan atau gunting
    o Buka peritoneum dekat umbilikus dengan tangan. Jaga agar jangan melukai kandung kemih
    o Pasang retraktor kandung kemih
• Luksir dan tarik keluar uterus sampai terlihat ligamentum latum.
• Raba dan rasakan denyut arteri uterina pada perbatasan serviks dan segmen bawah rahim.
• Pakai jarum besar dengan benang poliglikolik 0 (atau catgut kromik) dan buat jahitan sedalam 2-3 cm pada 2 tempat. Lakukan ikatan dengan simpul kunci.
• Tempatkan jahitan sedekat mungkin dengan uterus, karena ureter biasanya hanya 1 cm lateral terhadap ateri uterina.
• Lakukan yang sama pada sisi lateral yang lain.
• Jika arteri terkena, jepit dan ikat sampai perdarahan berhenti.
• Lakukan pula pengikatan arteri utero-ovarika, yaitu dengan melakukan pengikatan pada 1 jari atau 2 cm lateral bawah pangkal ligamentum suspensorium ovarii kiri dan kanan agar upaya hemostasis berlangsung efektif.
• Lakukan pada sisi yang lain.
• Observasi perdarahan dan pembentukan hematoma.
• Jahit kembali dinding perut setelah yakin tidak ada perdarahan lagi dan tidak ada trauma pada vesika urinaria.
  • Pasang drain abdomen bila dianggap perlu
  • Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan benang poliglikolik0 (atau catgut kromik)
• Jika ada tanda-tanda infeksi, letakkan kain kasa pada subkutan dan jahit dengan benang poliglikolik 0 (catgut kromik) atau secara longgar. Kulit dijahit setelah infeksi hilang.
• Jika tidak ada tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan matras vertikal memakai poliglikolik 3-0 atau catgut. Tutup luka dengan kasa steril.
• Selama ibu dirawat, jika ada tanda-tanda infeksi atau demam, berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam selama 48 jam:
  • Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
  • DAN Gentamisin IV 5 mg/kgBB setiap 24 jam
  • DAN Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
• Berikan analgetika yang cukup.
• Jika tidak ada tanda infeksi, cabut drain setelah 48 jam.

CATATAN:

• Evaluasi keberhasilan ligasi arteri uterina asendens adalah dengan menilai perdarahan bukan menilai kontraksi
• Komplikasi yang dapat terjadi adalah cedera pembuluh darah (vasa uterina) atau ureter

Jahitan B-Lynch

ahitan B-lynch bertujuan untuk meningkatkan kompresi vertikal pada sistem vaskuler.
Langkah-langkah untuk melakukan jahitan B-Lynch adalah sebagai berikut.

• Penilaian sebelum melakukan B lynch:
  • Melakukan kompresi bimanual, dan diperiksa apakah ketika dilakukan kompresi bimanual perdarahan berkurang
  • Pemeriksaan ulang cavum uteri, untuk melihat ada tidaknya sisa plasenta atau bekuan darah
• Dengan benang berukuran no 1 atau no 2, dilakukan jahitan, dimulai dari 3 cm, di bawah insisi SBU, dimulai dari sisi kiri, menembus kavum, keluar 3 cm di atas insisi SBU, kira-kira 4 cm dari batas sisi lateral kiri uterus anterior.
• Jahitan kemudian melewati sisi bagian luar uterus, pada dinding anterior uterus ke arah kranial dar uterus secara vertikal, menuju dinding posterior uterus secara vertikal, kembali menembus kavum pada uterus posterior kiri, setinggi insisi SBU pada bagian anterior, ke arah lateral kanan, keluar pada sisi lateral kanan uterus posterior, kira-kira 4 cm dari batas sisi lateral kanan uterus posterior.
• Kemudian melewati sisi bagian luar uterus, pada dinding posterior uterus ke arah kranial dari uterus secara vertikal, kembali menuju dinding anterior uterus secara vertikal, kembali menembus kavum pada diatas insisi SBU, kira-kira 4 cm dari batas sisi lateral kanan uterus anterior, keluar 3 cm di bawah insisi SBU, sejajar dengan jahitan pertama kali dilakukan.
• Dilakukan kompresi bimanual kembali pada uterus, kedua ujung jahitan ditarik dengan erat.

Posisi uterus bagian anterior pada jahitan B-Lynch	Posisi uterus bagian posterior pada jahitan B-Lynch
Hasil akhir jahitan B-Lynch	Posisi benang pada jahitan B-Lynch

Perbaikan Robekan Dinding Uterus

Ruptura uteri adalah terjadinya diskontinuitas pada dinding uterus. Perdarahan yang terjadi dapat keluar melalui vagina atau ke intraabdomen.
Berikut langkah- langkah perbaikan robekan dinding uterus:

• Kaji ulang indikasi.
• Kaji ulang prinsip-prinsip pembedahan dan pasang infus.
• Berikan antibiotika dosis tunggal ampisilin 2 g IV ATAU sefazolin 2 g IV
• Buka perut:
  • Lakukan insisi vertikal pada linea alba dari umbilikus sampai pubis.
  • Lakukan insisi vertikal 2-3 cm pada fasia, lanjutkan insisi ke atas dan ke bawah dengan gunting.
  • Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan atau gunting.
  • Buka peritoneum dekat umbilikus dengan tangan. Jaga agar jangan melukai kandung kemih.
  • Periksa rongga abdomen dan robekan uterus dan keluarkan darah beku.
  • Pasang retraktor kandung kemih.
• Lahirkan bayi dan plasenta.
• Berikan oksitosin 10 unit dalam 500 mL NaCl/Ringer laktat dimulai dari 60 tetes/menit sampai uterus berkontraksi, lalu diturunkan menjadi 20 tetes/menit setelah kontraksi uterus membaik.
• Angkat uterus untuk melihat seluruh luka uterus.
• Periksa bagian depan dan belakang uterus.
• Klem perdarahan dengan forsep cincin.
• Pisahkan kandung kemih dari segmen bawah rahim uterus secara tumpul atau tajam.
• Lakukan penjahitan robekan uterus.

Robekan Mencapai Serviks dan Vagina

• Jika ada robekan ke serviks dan vagina, dorong vesika urinaria ke bawah,2 cm lateral dari robekan.
• Jika mungkin buatlah jahitan 1 cm di bawah robekan serviks.

Robekan ke Lateral Mencapai Vasa Uterina

• Buatlah jahitan hemostasis.
• Identifikasi ureter sebelum menjahit.

Robekan Dengan Hematoma Pada Ligamentum Kardinal

• Buatlah hemostasis (jahit dan jepit).
• Buka lembar depan ligamentum kardinal.
• Berikan drain karet jika perlu.
• Buat jahitan hemostasis pada arteri uterina.
• Jahit luka secara jelujur dengan catgut kromik nomor 0. Jika perdarahan masih terus berlangsung atau robekan pada insisi terdahulu, lakukan jahitan lapis kedua. PERHATIKAN: Ureter harus dapat diidentifikasi agar tindakan tidak melukai ureter.
• Jika ibu menginginkan sterilisasi tuba, lakukan pada saat operasi ini
• Jika luka terlalu luas dan sulit diperbaiki, lakukan histerektomi.
• Kontrol perdarahan dengan klem arteri dan ikat. Jika perdarahan dalam, ikat secara angka 8.
• Pasang drain abdomen.
• Yakinkan tidak ada perdarahan. Keluarkan darah beku dengan kasa bertangkai.
• Periksa laserasi kandung kemih. Lakukan reparasi jika ada laserasi.
• Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan catgut kromik 0 atau poliglikolik. Plika dan peritoneum tidak perlu ditutup.
• Jika ada tanda-tanda infeksi, letakkan kain kasa pada subkutan dan jahit dengan benang catgut secara longgar. Kulit dijahit setelah infeksi hilang.
• Jika tidak ada tanda-tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan matras vertikal memakai nilon 3-0 atau sutera.
• Tutup luka dengan pembalut steril.
• Untuk menjahit luka kandung kemih, klem kedua ujung luka dan rentangkan. Periksa sampai di mana robekan/luka kandung kemih. Tentukan apakah luka dekat trigonum (daerah uretra atau ureter).
• Bebaskan kandung kemih dari segmen bawah rahim secara tajam atau tumpul.
• Bebaskan 2 cm sekeliling luka kandung kemih.
• Lakukan penjahitan dengan catgut kromik 3-0 sebanyak 2 lapis:
  • Lapisan pertama menjahit mukosa dan otot
  • Lapisan kedua menutupi lapisan pertama dengan luka melipat ke dalam
  • Yakinkan jahitan tidak mengenai daerah trigonum
• Tes kemungkinan bocor:
  • Isikan kandung kemih dengan larutan garam atau air yang steril melalui kateter
  • Jika bocor buka jahitan dan jahit kembali, kemudian tes ulang
• Jika ada kemungkinan luka pada uretra atau ureter, konsultasikan pasien untuk pemeriksaan pielogram
• Pasang kateter selama 7 hari sampai urin jernih
• Selama ibu dirawat, jika ada tanda-tanda infeksi atau demam, berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam selama 48 jam:
  • Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
  • DAN Gentamisin IV 5 g/kgBB setiap 8 jam
  • DAN Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
• Berikan analgetika yang cukup
• Jika tidak ada tanda infeksi, cabut drain setelah 48 jam
• JIka tidak dilakukan tubektomi pada reparasi uterus, berikan kontrasepsi
• lain

CATATAN: Perhatikan kondisi pasien selama tindakan dan pasca persalinan. Lakukan konseling pasca tindakan mengenai besarnya robekan pada uterus dan rencana kehamilan berikutnya
Komplikasi yang dapat timbul adalah :
• Cidera pembuluh darah
• Cidera ureter atau kandung kemih

Seksio Sesarea

Suatu persalinan buatan, di mana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim
Indikasi
Indikasi ibu

• Disproporsi sefalopelvik
• Pelvis kecil atau malformasi
• Bekas seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik
• Disfungsi uterus
• Distosia jaringan lunak
• Plasenta previa

Indikasi janin

• Janin sangat besar
• Gawat janin
• Letak lintang
• Presentasi bokong pada primigravida
• Double footling breech

Jenis

• Seksio sesarea klasik
• Seksio sesarea transperitoneal profunda
• Seksio sesarea diikuti dengan histerektomi
• Seksio sesarea ekstraperitoneal

Syarat dan Persiapan

• Kaji ulang indikasi.
• Melakukan konseling risiko dan keuntungan seksio sesarea dibandingkan persalinan pervaginam. Catat indikasi dan hasil konseling.
• Seksio sesarea elektif dilakukan pada usia kehamilan di atas 38 minggu.
• Informed consentkepada ibu dan satu orang perwakilan keluarganya dan melengkapi surat persetujuan tindak medis.
• Tanyakan dan catat riwayat medis dan pembedahan, riwayat alergi obat dan makanan, dan riwayat pembiusan pada operasi sebelumnya.

Langkah-langkah

• Periksa ulang denyut jantung janin dan presentasi janin.
• Lakukan tindakan pencegahan infeksi.
• Berikan antibiotika profilaksis sebelum operasi (ampisilin 2 g IV atau sefazolin 1 g IV atau antibiotika setara sesuai panduan setempat).
• Dapat digunakan anestesia lokal, ketamin, anestesia spinal, atau anestesia umum.
• Anestesi spinal merupakan pilihan utama. Pada anestesia spinal, berikan 500 – 1000 ml cairan infus (Ringer Laktat atau NaCl) 30 menit sebelum anestesia untuk melakukan pre-load dan mencegah hipotensi. Pasang kateter urin.
• Pasang infus.
• Jika kepala bayi telah masuk panggul, lakukan tindakan antisepsis pada vagina.

Membuka Perut

• Sayatan perut dapat secara Pfannenstiel atau mediana, dari kulit sampai fasia.
• Setelah fasia disayat 2-3 cm, insisi fasia diperluas dengan gunting.
• Pisahkan muskulus rektus abdominis dengan jari atau gunting.
• Buka peritoneum dekat umbilikus dengan jari.
• Retraktor dipasang di atas tulang pubis.
• Pakailah pinset untuk memegang plika vesiko uterina dan buatlah insisi dengan gunting ke lateral.
• Pisahkan vesika urinaria dan dorong ke bawah secara tumpul dengan jari-jari.

Selain teknik di atas, saat ini ada beberapa teknik insisi lain, misalnya teknik Joel-Cohen yang berdasarkan penelitian terkini, memiliki kelebihan dibanding teknik Pfannenstiel atau vertikal (klasik). Teknik Joel-Cohen adalah insisi kulit lurus transversal, 3 cm di atas simfisis pubis lalu lapisan jaringan di bawahnya dibuka secara tumpul dan, jika diperlukan, diperluas dengan gunting (bukan pisau).

Membuka Uterus

• Segmen bawah uterus disayat melintang kurang lebih 1 cm di bawah plika vesiko uterina dengan skalpel ± 3 cm.
• Insisi diperlebar ke lateral secara tumpul dengan jari tangan atau secara tajam dengan menggunakan gunting.

Melahirkan Bayi dan Plasenta

• Selaput ketuban dipecahkan.
• Untuk melahirkan bayi, masukkan 1 tangan ke dalam kavum uteri antara uterus dan kepala bayi.
• Kemudian kepala bayi diluksir ke luar secara hati-hati agar uterus tidak robek.
• Dengan tangan yang lain, sekaligus menekan hati-hati abdomen ibu di atas uterus untuk membantu kelahiran kepala.
• Jika kepala bayi telah masuk panggul, mintalah seorang asisten untuk mendorongnya ke atas secara hati-hati.
• Lakukan penghisapan pada mulut dan hidung bayi, kemudian lahirkan badan dan seluruh tubuh.
• Inisiasi Menyusui Dini pada bayi dapat dilakukan bila tidak terdapat kontraindikasi.
• Berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml cairan IV (NaCl atau Ringer Laktat) 60 tetes/ menit selama 1-2 jam.
• Plasenta dan selaput dilahirkan dengan tarikan hati-hati pada tali pusat. Eksplorasi ke dalam kavum uteri untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang tertinggal.

Menutup Insisi Uterus

• Jepit tepi luka insisi pada segmen bawah uterus dengan klem Fenster, terutama pada kedua ujung luka. Perhatikan adanya robekan atau cedera pada vesika urinaria.
• Dilakukan jahitan hemostasis secara jelujur dengan catgut kromik no. 0 atau poliglikolik.
• Jika masih ada perdarahan dari tempat insisi, lakukan jahitan simpul 8. menutup Perut
• Yakinkan tidak ada perdarahan lagi dari insisi uterus dan kontraksi uterus baik.
• Fasia abdominalis dijahit jelujur dengan catgut kromik no. 0 atau poliglikolik.
• Apabila tidak ada tanda-tanda infeksi, kulit dijahit dengan nilon atau catgut kromik secara subkutikuler.

Masalah yang dapat Dialami Sewaktu Pembedahan

Perdarahan terus berlanjut

• Lakukan masase uterus.
• Jika terdapat atonia uteri, lanjutkan infus oksitosin, beri ergometrin 0,2 mg IV.
• Transfusi darah jika perlu.
• Jika perdarahan tidak dapat diatasi, lakukan ligasi arteri uterina dan arteri utero-ovarika, atau histerektomi jika perdarahan tetap berlanjut.

Bayi sungsang

• Jika bayi presentasi bokong, lakukan ekstraksi kaki melalui luka insisi, selanjutnya lahirkan bahu seperti persalinan sungsang.
• Kepala dilahirkan secara Mauriceau Smellie Veit.

Perawatan Pascatindakan

• Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam:
  • Ampisilin dosis awal 2 g IV, lalu 1 g setiap 6 jam.
  • DAN Gentamisin 80 mg IV setiap 8 jam.
  • DAN Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
• Beri analgesik jika perlu.
• Periksa tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan dan keadaan umum), tinggi fundus, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan tiap 15 menit pada satu jam pertama, 30 menit dalam 1 jam berikutnya, dan tiap 1 jam dalam 4 jam berikutnya.
• Jika dalam dalam 6 jam pemantauan:
  • Kondisi ibu stabil: Pindahkan ibu ke ruang rawat.
  • Kondisi tidak stabil: Lakukan evaluasi ulang untuk tindakan yang sesuai.
• Catat seluruh tindakan dalam rekam medis.

Perawatan selama rawat inap

• Rawat gabung ibu dan bayi.
• Periksa tanda vital (tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu tubuh), produksi urin, dan perdarahan pervaginam setiap 6 jam selama 24 jam dan setiap 8 jam selama 48 jam berikutnya jika kondisi ibu stabil.
• Periksa kadar Hb setelah 24 jam dan melakukan transfusi bila Hb<8 g/dL.
• Pasien dipulangkan bila hasil pemantauan selama 3 x 24 jam dalam batas normal dan kadar Hb ≥8 gram/dL.
• Buat resume dalam rekam medis dan berikan pasien surat kontrol.

CATATAN:
Perhatikan kondisi pasien selama tindakan dan pasca persalinan. Komplikasi yang dapat timbul adalah:
• Perdarahan
• Infeksi
• Cidera pada janin
• Cidera pembuluh darah
• Cidera kandung kemih atau saluran gastrointestinal
• Emboli air ketuban